Case: AllowMe evita prejuízo de R$ 4,8 milhões para grande operadora de saúde

A alta incidência de casos de fraude contra a indústria de saúde suplementar tem causado prejuízos bilionários e mobilizado até investigações de órgãos públicos. Para se ter uma ideia, só com reembolsos fraudulentos o setor sofreu prejuízos de R$ 4 bilhões em 2022, segundo dados divulgados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Diante de tantas ameaças, contar com soluções de prevenção à fraude que garantam a proteção da identidade digital dos segurados e ao mesmo tempo otimizem os resultados das empresas se tornou fundamental a planos e operadoras de saúde.

Este é o caso do AllowMe, que ajudou uma das maiores operadoras de saúde do Brasil a identificar comportamentos suspeitos dos usuários e evitar um prejuízo de R$ 4,8 milhões entre janeiro e agosto de 2023, além de gerar um ROI acima de 1000% . Nesta amostra, desenvolvida a partir de 3 milhões de pedidos de reembolso analisados, o compartilhamento de dispositivos foi uma variável específica que aumentou consideravelmente o risco.

“Sabemos que é comum que beneficiários façam diversas solicitações de reembolso a partir de um único dispositivo. Porém, neste caso, notamos diferentes usuários fazendo solicitações a partir do mesmo aparelho. Para se ter uma ideia, identificamos que 82% das tentativas de fraudes em reembolsos tiveram origem de dispositivos com mais de três contas associadas, indicando que pessoas utilizaram um só dispositivo para solicitar diversos reembolsos”, comenta Lívia Soares, CRO do AllowMe.

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Além disso, o produto AllowMe Contextual também identificou que 43 mil solicitações de reembolsos foram feitas por meio de dispositivos comprometidos, ou seja, que tiveram suas configurações de fábrica previamente modificadas por um fraudador com o intuito de dificultar ou até mesmo impossibilitar o rastreamento das suas atividades.

“Com a tecnologia do AllowMe somos capazes de analisar o risco de transações como o reembolso utilizando estrategicamente diferentes camadas de validação. Além disso, posicionando a análise de device como primeira camada, conseguimos detectar comportamentos suspeitos sem exigir qualquer interação do usuário final, o que melhora a experiência do cliente legítimo da operadora e ainda evita que a empresa tenha custos desnecessários com validações mais caras”, finaliza a executiva.

Além dos resultados completos da análise e de dados das variáveis que aumentam o risco, este estudo de caso ainda traz outras informações relevantes para a indústria de saúde suplementar, como dias da semana e períodos do dia com mais tentativas de fraude, e também mostra como a Plataforma AllowMe detecta outros tipos de golpe que afetam as operadoras, como o empréstimo de carteirinha. Confira aqui!