Fraudes contra planos de saúde: conheça os tipos e saiba como proteger sua empresa

A alta incidência de casos de fraude contra a indústria de saúde suplementar tem causado prejuízos milionários ao setor nos últimos anos e até mobilizado investigações de órgãos públicos recentemente.

Boa parte dos golpes estão relacionados ao reembolso médico, benefício que permite que o segurado do plano de saúde faça consultas, exames e procedimentos com profissionais e instituições que não fazem parte da rede credenciada da seguradora e restitua o valor pago pela consulta particular ou parte dele

Veja abaixo alguns tipos de práticas adotadas por este mercado que podem levar a fraudes:

Pedidos de reembolso feitos por clínicas e consultórios

Muitas vezes, por comodidade, beneficiários aceitam ceder seus dados de acesso à plataforma dos planos de saúde aos funcionários das áreas administrativas do local da consulta para que eles se encarreguem de todo o processo de reembolso – sem, no entanto, se atentar aos riscos. 

Por meio desta prática, prestadores de serviços podem manipular o valor do reembolso (solicitando o valor máximo pago pelo convênio, e não o valor justo ou de mercado do atendimento em questão) ou mesmo pedir reembolsos de consultas que não ocorreram.

Reembolso sem pagamento prévio

Neste caso, também chamado de reembolso sem desembolso, o consultório ou clínica oferece um rol de serviços e permite que o cliente não pague pelo procedimento no ato, mas apenas quando for reembolsado. Por outro lado, os estabelecimentos superfaturam os preços.

Além de violar o contrato firmado entre segurado e seguradora e de muitas vezes também estar atrelada ao compartilhamento de dados de acesso ao aplicativo do convênio, esta prática contraria o pressuposto lógico de que o beneficiário primeiro precisa desembolsar um valor para depois ser reembolsado.

Divisão ou adulteração de recibos

Clínicas e consultórios cometem uma ilegalidade quando sugerem ao cliente dividir o valor de uma consulta em dois recibos diferentes ou, ainda pior, quando realizam um procedimento que não tem cobertura da operadora de saúde, mas informam outro procedimento no recibo alegando que “este o plano cobre”.

Outro golpe: empresas de fachada

Há ainda outros golpes mais elaborados que afetam o setor de saúde suplementar. Um esquema criminoso denunciado ao Ministério Público em outubro de 2022 causou prejuízo estimado de R$ 40 milhões a operadoras de saúde. Empresas de fachada (que não possuíam endereço físico) usavam beneficiários laranjas e prestadores de serviços médicos falsos para apresentar notas fiscais falsas com pedidos de reembolso.

Tecnologias previnem fraude na área da saúde

Diante destas e de outras ameaças à segurança, contar com ferramentas de prevenção à fraude que garantam a proteção da identidade digital dos segurados e ao mesmo tempo otimizem os resultados das empresas é algo fundamental a planos e operadoras de saúde. 

O AllowMe, por exemplo, analisa o contexto e padrão de uso de um dispositivo e detecta quando muitas transações são realizadas a partir de um mesmo device com diversas contas associadas – justamente o que acontece em algumas das modalidades de fraudes de reembolso mencionadas acima. A plataforma também previne golpes como a criação de contas falsas – como quando os fraudadores usam dados vazados ou roubados para criar uma conta laranja. 

CASE: ALLOWME EVITA PREJUÍZO DE R$ 4,8 MILHÕES PARA GRANDE OPERADORA DE SAÚDE

Para completar, o AllowMe conta com o efeito rede, que utiliza toda a base de dispositivos cadastrados para identificar ações suspeitas e dispositivos associados à fraude. Um levantamento recente mostrou que este efeito rede foi responsável por detectar até 92% das tentativas de fraudes no penúltimo trimestre (julho/agosto/setembro) de 2022 em projetos específicos de operadoras de saúde. 

Além de contar com um sistema eficiente de prevenção à fraude, também é importante que a indústria da saúde suplementar se eduque digitalmente e não normalize, pensando na melhor experiência do usuário, algumas práticas que tornam a jornada insegura. Gustavo Monteiro, managing director do AllowMe, aborda o assunto neste artigo aqui. 

Quer saber mais sobre como o AllowMe ajuda as empresas do setor de saúde suplementar a detectar fraudes e proteger identidades digitais? Converse com um de nossos especialistas:

Artigo escrito por Eduardo Carneiro

Eduardo é jornalista formado pela Cásper Líbero e trabalhou ao longo da carreira em veículos como Gazeta, Band, Terra e UOL. Produz conteúdos relacionados à prevenção à fraude, tecnologias e estratégias de proteção aos melhores negócios desde 2019 e juntou-se ao time do AllowMe em 2022.